For rundt 20 år siden deltok jeg på et møte sammen med femten andre fagpersoner innen rusfeltet. Vi fikk alle i oppdrag å undervise og oppgradere danske rusmiddelbehandlere på grunnlag av et tilskudd fra Sosialdepartementet. Deltakerne var en blanding av erfarne forskere, kollegaer fra praksis og deretter to jurister som ikke tidligere hadde drevet med rusfeltet. Advokatene skulle ta seg av formidlingen av de viktigste paragrafene i sosial- og helselovgivningen. Dagen gikk med at hver enkelt av oss skisserte og diskuterte innholdet i presentasjonene.
På et tidspunkt ble de interne diskusjonene for mye for en av juristene, som hadde signalisert en økende forvirring underveis. Hun tok igjen opp spørsmålet om rammene og formålet med det overordnede kurset med ordene: «Vel, jeg trodde dere skulle lære bort de nyeste og mest effektive behandlingsmetodene. Hvordan kan det være så vanskelig?” Hvorpå en av forskningsveteranene synlig irritert svarte: “Metoder for behandling av hva?” For den uerfarne juristen var svaret enkelt – det handlet selvfølgelig om behandling av «narkotikamisbruk» – men for forskerne var svaret komplisert. For hvordan skal vi definere og forstå «rusmiddelavhengighet» og hvilke mål setter vi oss for dansk rusbehandling?
I internasjonal forskning finner vi behandlingssuksess målt på så ulike måter som bedre helse, mindre eller ingen kriminalitet, selvforsørgelse, bedre selvkontroll, ulike nivåer og tolkninger av avholdenhet, opplevd kontroll over bruk, opplevd livskvalitet m.m. Bakgrunnen for våre diskusjoner kan kort formuleres som: Hva er det presist som forventes ”behandlet”, og hvem definerer suksesskriteriene for behandlingen?
Urban planlegging
I 1973 introduserte to amerikanske forskere, Horst Rittel og Melvin Webber, et analytisk begrep som illustrerte kompleksiteten i løsninger på sosiale problemer. De kalte fenomenet “wicked problems” – i motsetning til “tame problems” (Rittel & Webber, 1973). Den danske forskeren H.M. Krogstrup har senere oversatt begrepene til henholdsvis ville og tamme problemer (Krogstrup, 2001), men andre forskere bruker begreper som «gode» og «dårlige» problemer (se f.eks.Christiansen, 2006). Tamme problemer løses innenfor en tradisjonell teknisk-rasjonell forståelse, – problemet defineres, et mål settes, en metode velges og løsningen er funnet. Her kan vi tenke på problemet som å finne en bestemt kjemisk formel. Problemformulering og målsetting defineres, og gjennom forsøk i laboratoriet finner man riktig formel. Formelen er udiskutabel, det er bare én, og fagfolk er enige om den riktige løsningen. Og når du først har funnet en spesifikk løsning, kan denne enkelt overføres til andre områder. Når jeg har en oppskrift på en sjokoladekake til 4 personer, kan jeg ved å gange ingrediensene med to servere kake til 8 personer.
Mål og problemstilling
Å formulere problemer basert på en tam modell er kjent og brukt innenfor naturvitenskapene. Også politiske og administrative beslutningsprosesser på de sosiale områdene beveger seg tradisjonelt langs en rett og logisk linje. Problemstillingen er definert og avgrenset. Det settes mål for løsninger og det utvikles metoder og strategier med sikte på å nå de vedtatte målene. Evalueringer er da knyttet til vurdering av oppnådde mål og ikke nødvendigvis til andre (bi)effekter. Rittel og Webber hevder imidlertid at sosiale fenomener ikke kan forstås rasjonelt og logisk. I stedet insisterer de på at sosiale fenomener/problemer fremstår som langt mer komplekse og derfor ikke kan innpasses i vitenskapelige eller tekniske modeller. Basert på et analytisk blikk på en byplanleggingsprosess, presenterer forfatterne sitt syn på hva som kjennetegner ville problemer.
Hva og hvem definerer problemet?
Ville problemer er preget av mangel på konsensus rundt både løsninger og hvordan man skal forstå selve problemet. Rittel og Webber peker på den nære sammenhengen mellom problemdefinisjoner og løsninger og viser hvordan løsninger viser tilbake til problemdefinisjonen. Det vil alltid være ulike aktører og ulike perspektiver i undersøkelsen og definisjonen av et vilt problem, hver med sin egen forståelse og løsningsforslag. Videre kan ulike løsningsmodeller for samme problem inneholde motstridende mål. En lang rekke fenomener karakteriseres i dag best som ville problemer. Dette gjelder for eksempel klimakrisen, flyktningsituasjonen i Europa og fattigdom. Ikke minst rusavhengighet og bruk av illegale rusmidler kvalifiserer som et vilt – snarere enn et tamt – problem. Bruken av begrepet alene illustrerer kompleksiteten, der lovtekster og politikere opererer med begreper som «narkotikamisbruk», «narkomane», mens andre tar til orde for å bruke ord som «rusgiftavhengig», «rusbruker», «rusavhengighet» og «problematisk bruk”. Og det er også et bredt spekter av konkurrerende forståelser av hvilken type problemer fenomenet illegale rusmidler først og fremst er knyttet til. Verken lekfolk eller fagfolk uttrykker enighet om hvordan vi skal definere problemer og utfordringer knyttet til forbruk av illegale rusmidler og avhengighet. Brukerorganisasjoner, profesjonsprofesjoner, forskere, legemiddelindustrien og behandlingsapparatet kjemper om definisjonsmakten med tanke på legitimitet, faglig autorisasjon, fortjeneste, jobber, karrierer og politisk påvirkning.
Rittel og Webber hevder at, basert på ulike tiltenkte løsningsmodeller, kan du alltid spore tilbake til en spesifikk problemdefinisjon. Dersom medisinsk behandling tilbys som en løsning, defineres rusproblematikken som en form for sykdom, og det vil være helsepersonell som besitter definisjons- og behandlingsmakten. Når narkotikabrukere blir dømt i retten for besittelse av ulovlige rusmidler, defineres narkotikabruk som straffbare handlinger. Og når rusbrukere tilbys pedagogisk behandling i et terapeutisk kollektiv, antas det primære problemet å være borgerens manglende (selv)disiplin eller manglende sosiale ferdigheter. Arbeidssentre tilbyr rusbrukere ansettelse eller arbeidstrening og meddefinerer rusproblemet som manglende integrering i det normale samfunnet. Enkeltborgere og spesialistmiljøer argumenterer for løsninger i form av bedre og billigere legemidler og definerer dermed problemet som manglende markedsfleksibilitet og peker på endret ruspolitikk som løsning.
Det finnes ingen absolutte løsninger på ville problemer
I motsetning til tamme problemer, som alltid er preget av en endelig, riktig eller feil løsning, presenterer ville problemer alltid nye lag, nye nyanser og nye løsningsideer jo mer man fordyper seg i dem og jo flere potensielle aktører og interessenter er involvert. Ville problemer ser ut til å være vedvarende og må håndteres fortløpende, snarere enn å løses. UNODC (United Nations Office on Drugs and Crime) lanserte i 1998 en internasjonal kampanje for en “narkotikafri verden”, som tjener til å illustrere et politisk forsøk på å håndtere globale narkotikaproblemer basert på en tolkning av narkotikaproblemer som et tamt problem tolket som tilgjengelighet. I dag innser de fleste inkl. UNODC selv at dette målet var utopisk og at kampanjen ga et naivt, reduksjonistisk bilde av globale narkotikaproblemer. Tilgjengeligheten, forbruket og etterspørselen av rusmidler fremstår som vedvarende fenomener som må håndteres og som ikke enkelt kan defineres og løses.
Løsninger på ville problemer kan ikke karakteriseres som rett eller galt
Når du har løst et tamt teknisk problem, kan du umiddelbart finne ut om løsningen er riktig: fungerer en lysbryter eller ikke, eller har du funnet riktig formel for et kjemisk stoff. Her er problemet løst eller ikke løst og fagfolk kan raskt bli enige om å vurdere løsningen som riktig eller feil. Men med ville problemer er det meningsløst å snakke om løsninger er riktige eller ikke, fordi det ikke finnes objektive kriterier for å avgjøre om et bestemt inngrep fører til en god eller mindre god løsning. Det er heller ingen konsensus blant profesjonelle om kvaliteten og relevansen av ulike løsninger. Tvangsbehandling av rusavhengige vil trolig gi trygghet og glede for mange pårørende, mens rusmisbrukere sjelden er interessert i en slik løsning. Innbyggere i et bestemt geografisk område plaget av kriminelle transaksjoner vil trolig ønske mer politi velkommen, de stedlige rusbrukerne vil derimot tilbringe mer tid i straffesystemet med svekket helse som resultat. Det vil derfor alltid være oppe til diskusjon om tvangsbehandling eller mer politi er gode eller mindre gode løsninger på rusproblemer. Fremfor en naiv tro på mer eller mindre implementering av såkalte «endelige løsninger», må man se over tid og vurdere hvordan enkelte inngrep og løsninger fører til positive og negative konsekvenser for innbyggerne. I utarbeidelsen av forslag til løsninger på ville problemer inngår erfaringsinnhenting, kompromisser, forhandlinger og mellomløsninger mellom mange interessenter, fagforeninger og berørte borgere. Og det vil alltid være ulike oppfatninger av om løsninger er gode eller mindre gode.
Ethvert forsøk på løsning er ugjenkallelig
Ville problemer gir ikke mulighet til å prøve ut ulike løsninger på samme måte som tekniske problemer. Alle inngrep har irreversible langsiktige konsekvenser. Likeledes kan ressurser som tidligere har vært brukt til enkelte løsninger ikke gjenbrukes. Rittel og Webber påpeker at forsøk på å korrigere og gjenopprette upassende løsninger vil generere sine egne uforutsigbare konsekvenser. Dersom du har lang erfaring med bruk av illegale rusmidler, er det stor sannsynlighet for at du også har erfart på egenhånd hvordan myndighetene eksperimenterer med ulike løsninger. I enkelte perioder har det vært prioritert å sperre inne borgere med rusproblemer, for senere å prioritere medisinsk behandling i stedet. Men innbyggernes opplevelser av å ha sittet i fengsel lar seg ikke utrydde med nye strategier, og perioder med soning av rusavhengige har langsiktige konsekvenser både for de ansatte i kriminalomsorgen, den enkelte og for innbyggerens forhold til myndighetene. På samme måte har enkeltborgeres erfaringer med konfronterende avholdsbasert behandling tidligere store konsekvenser for forventningene disse innbyggerne møter nye behandlingstilbud med. På samme måte setter også økonomien rammer for løsninger. Å satse på visse løsninger utelukker eller reduserer prioritering av alternativer.
Ville problemer er relatert til kontekst
Ville problemer kan ikke kategoriseres, Rittel og Webber hevder at hvert ville problem fremstår som unikt i sin lokale kontekst. Definisjoner og løsninger på ville problemer kan ikke uten videre overføres fra en situasjon til en annen, det vil alltid være betydelige lokale forskjeller. «Det motiverende intervju» ble en suksess i amerikansk avhengighetsbehandling og representerte et oppgjør med de amerikanske tradisjonene for konfronterende døgnbehandling. Innbyggere som tidligere hadde opplevd krenkende og stigmatiserende behandling responderte godt på en mildere tilnærming, og metoden ga gode resultater de første ti årene den ble brukt. Ettersom utviklingen av behandlingsinnsatsen gradvis gikk over til bruk av mindre konfronterende metoder, kunne man ikke mere konstatere forskjell i effekt mellom «behandling som vanlig» og «motiverende intervju». Det er imidlertid ikke samme tradisjon for konfrontasjon i det danske offentlige behandlingssystemet, på samme måte som danske sosialarbeidere og terapeuter har helt andre oppgaver enn sine amerikanske kolleger. Bruken av motivasjonssamtalen i dansk rusbehandling vil derfor ha ulik betydning og føre til andre, og kanskje uforutsette, konsekvenser for innbyggere og sosialarbeidere. Å dele ut suppe til hjemløse fungerer godt i København som en måte å etablere kontakt mellom sosialarbeidere og innbyggere på. I St. Petersburg, tiltrekker distribusjonen av suppe langt større grupper av borgere enn bare hjemløse, mot en bakgrunn av generell fattigdom. Utdeling av suppe vil derfor representere en fundamentalt annen tilnærming til hjemløshetsproblematikken enn i Skandinavia.
Løsninger fører alltid til nye problemer
Ifølge Rittel og Webber vil løsninger på ville problemer alltid føre til uforutsette konsekvenser. Ser vi for eksempel på forskrivning av metadon eller buprenorphin til opioidavhengige som en løsning på problemet med innbyggernes bruk av ulovlig heroin, identifiseres raskt en rekke uforutsette og uheldige konsekvenser som skaper nye problemer for innbyggerne. Ved å sette medisinutlevering inn i en tradisjonell helsefaglig og administrativ kontekst, blir innbyggeren innrullert i en lang rekke uønskede sammenhenger. Herunder å måtte underordne seg helsesystemets livslange kontroll over viktige livsområder, vanskeligheter med å forene arbeid/skole med åpningstider for legemiddelutlevering, ydmykelse gjennom å ta overvåkede urinprøver. Samtidig har behandling med substitusjonsmedisin skapt nye former for stigmatisering, der den selv registreres og fungerer som en barriere for andre helsetjenester. For selv om helsesektoren tilsynelatende har overtatt definisjonsmakten, opplever pasienter i rusbehandling store utfordringer når de henvises til behandling av somatiske og psykiske lidelser. I Danmark har man forsøkt å løse problemet med narkotikabruk i fengsler med økte restriksjoner og bruk av urinprøver. En konsekvens viste seg å være at noen innsatte gikk over fra hasj til sterkere rusmidler fordi hasj, i motsetning til f.eks. kokain forblir identifiserbart gjennom urinprøver i lang tid.
Problemnivåer
Et vilt problem representerer symptomer på mer omfattende problemer. Jo høyere man kommer forklaringsmessig, jo mer generelt og omfattende beskrives fenomenet, og jo vanskeligere blir det å gjøre noe med det. Løsninger på lavt nivå som ikke tar hensyn til problemer på høyere nivå kan imidlertid forverre situasjonen for de involverte, skriver Rittel og Webber. Forgiftningsdødsfall er en vedvarende bekymring for skandinaviske politikere. Ikke minst fordi obduksjoner avdekker et økende antall dødsfall som involverer metadon. En lavnivåløsning innebærer ytterligere kontroll av det helsesystemet omtaler som «medisinlekkasjer» fra utleveringsstedene. Denne løsningen vil imidlertid forverre situasjonen for flertallet i behandling med substitusjonsmedisiner, som gjennom krav om hyppig fremmøte er avskåret fra å gå på jobb eller utdanning. En løsning på et høyere nivå kan tvert imot innebære lettere tilgang på medisin, og dermed undergrave behovet for et ulovlig marked. Det er en modell som har vært svært vellykket i Nederland, hvor det har blitt delt ut metadon fra busser i flere tiår, og hvor det er relativt enkelt å få behandling med heroin. Til slutt appellerer Horst Rittel og Melvin Webber i sin artikkel om ansvarligheten til de som planlegger og implementerer visse løsninger på ville problemer. Nettopp fordi inngrep og løsninger rettet mot ville problemer kan få ganske omfattende og lite gjennomtenkte konsekvenser for innbyggerne. I den virkelige demokratiske/politiske verden kan det imidlertid være forbundet med store vanskeligheter å identifisere de “ansvarlige”.
Hvordan håndtere ville problemer?
Ville problemer er preget av umuligheten av å finne endelige, absolutte løsninger. Alle tiltak får karakter av av forhandlinger og kompromisser, og beslutningstakere kan komme i valgsituasjoner der de må velge mellom pest eller kolera, og hvor ingen av de involverte er helt fornøyd med tiltakene som iverksettes. Dessuten vil ethvert forsøk på en løsning generere nye problemer og utfordringer, så det er sjelden anledning til å klappe deg selv på skulderen for en vel utført jobb.
Samfunnsforskere i den vestlige verden ser i økende grad ut til å anerkjenne dagens sosiale kompleksitet og de mange utfordringene knyttet til ville problemer. Noen forskere foreslår å temme ville problemer som en måte å bryte ned den komplekse og enorme villskap i små tamme enheter. De tamme problemene søkes deretter løst på tradisjonell teknisk måte. Andre hevder at sosiale og helseproblemer alltid er på et kontinuum mellom tamt og vilt. I en publikasjon fra 2007 har den australske regjeringen presentert en rekke sosiale og samfunnsmessige problemstillinger og løsningsmodeller i håndteringen av dyrelivsproblemer. De skriver at:
“Vi er i ferd med å utvikle måter å håndtere ville problemer på. Ville problemer krever tenkning som inkluderer det store bildet, så vel som sammenhengene mellom underliggende faktorer. Ville problemer krever bredere innovativt samarbeid og vilje til å endre og justere” (Australian Public Service Commission, 2012).
Norske organisasjonsforskere introduserer begrepet «samledelse» og definerer dette som «den ikke-hierarkiske prosessen der offentlige og private aktører og ressurser koordineres og gis felles retning og mening» (Røiseland & Vabo, 2012). Det må uansett være samarbeid der flere interessenter inviteres inn. Innbyggerne skal sitte ved forhandlingsbordet og enkeltprofesjoner skal hindres i å ta monopol på løsninger og problemdefinisjoner av ville problemer. Statens håndtering av ville problemer må alltid være gjenstand for kritikk og grundig debatt, ikke minst fra berørte borgere og frontlinjearbeidere. Quick fixes og ugjennomtenkte løsninger kan få store og besværlige konsekvenser.
Litteratur
Australian Public Service Commission. (2012). Tackling wicked problems: A public policy perspective.
Christiansen, P. M. (2006). Demokrati, magt og politik i Danmark: Gyldendal.
Krogstrup, H. K. (2001). Det handicappede samfund – om brugerinddragelse og medborgerskab. Århus: Systime.
Rittel, H. W., & Webber, M. M. (1973). Dilemmas in a general theory of planning. Policy sciences, 4(2), 155-169.
Røiseland, A., & Vabo, S. I. (2012). Styring og samstyring: governance på norsk: Fagbokforlaget.